多保魚(yú)
蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法
第一章
總 則
第一條 為保障全體社會(huì)成員的基本醫(yī)療需求，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，建立與全面小康社會(huì)相適應(yīng)的可持續(xù)發(fā)展的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)由政府負(fù)責(zé)組織與實(shí)施，遵循以下原則:社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng);用人單位及其職工和其他社會(huì)成員應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn);社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地管理;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)根據(jù)用人單位、個(gè)人和財(cái)政的承受能力合理分擔(dān);建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療救助相結(jié)合的多層次社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
第三條 市勞動(dòng)和社會(huì)保障局(以下簡(jiǎn)稱(chēng)勞動(dòng)保障行政部門(mén))負(fù)責(zé)全市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳管理和監(jiān)督檢查?？h級(jí)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。市、縣級(jí)市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征收、使用、管理、檢查等醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)。
第四條 衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督部門(mén)應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，同步推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索按病種結(jié)付和精神病預(yù)付制度，加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生從業(yè)人員職業(yè)道德教育，規(guī)范醫(yī)療和經(jīng)營(yíng)行為，滿(mǎn)足參保人員的基本醫(yī)療服務(wù)需求。
第五條 社會(huì)保障監(jiān)督委員會(huì)由財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)和人大代表、政協(xié)委員、工會(huì)代表、參保人員代表等組成，依法對(duì)醫(yī)療保障政策執(zhí)行、基金管理等情況實(shí)施監(jiān)督。衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、財(cái)政、物價(jià)、民政、公安等部門(mén)按照各自職責(zé)，做好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
第二章
參保范圍與對(duì)象
第六條 根據(jù)參保對(duì)象及其繳費(fèi)水平的不同，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)分為職工醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)是強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)。本市行政區(qū)域的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體工商戶(hù)等組織(以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位)，應(yīng)當(dāng)按照屬地管理原則，依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
用人單位的在職職工、自謀職業(yè)者等靈活就業(yè)人員和退休人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保職工)，應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
六級(jí)以上殘疾軍人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)殘疾軍人)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，可以按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)撫政策。
在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺(tái)人員，可以按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。
第八條 居民醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員:
(一)具有本市戶(hù)籍，未享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，男年滿(mǎn)60周歲、女年滿(mǎn)50周歲以上的城鎮(zhèn)居民(以下簡(jiǎn)稱(chēng)老年居民)。
(二)具有本市戶(hù)籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》，并已完全喪失或大部分喪失勞動(dòng)能力的殘疾人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)重癥殘疾人)。
(三)本市1957年底前參加工作，1961年至1965年期間精減退職，20世紀(jì)80年代初已辦理社會(huì)救濟(jì)證的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)精減退職人員)。
(四)按照被征地農(nóng)民基本生活保障的有關(guān)規(guī)定，按月領(lǐng)取生活補(bǔ)助費(fèi)和征地保養(yǎng)金的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)征地保養(yǎng)人員)。
(五)具有本市戶(hù)籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)確有困難的失業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)失業(yè)人員)。
第九條 學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)是由政府組織，家庭繳費(fèi)，財(cái)政及用人單位共同補(bǔ)助的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。參保對(duì)象為下列人員:
(一)在本市托兒所、幼兒園、小學(xué)、初中、高中、中專(zhuān)、特殊學(xué)校、技校與職校(不含大專(zhuān)段)就讀的學(xué)生、兒童(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中小學(xué)生);
(二)在本市各類(lèi)高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本科學(xué)生和非在職研究生、高職高專(zhuān)學(xué)生、技校與職校的大專(zhuān)段學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大學(xué)生);
(三)具有本市戶(hù)籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶(hù)籍，子女在外地學(xué)校(不包括國(guó)外及港澳臺(tái)地區(qū)學(xué)校)就讀的學(xué)生(以下簡(jiǎn)稱(chēng)少兒)。
第十條 離休干部醫(yī)療保障按國(guó)家和省市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行統(tǒng)籌管理。
第三章
職工醫(yī)療保險(xiǎn)
第十一條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金。
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位統(tǒng)一按照全部職工工資總額的9%繳納，在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的11%按月繳納。職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的上下限由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)提出，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后每年公布。
(二)地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位(不包括由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位)繳費(fèi)、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和財(cái)政補(bǔ)貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率中劃出1%，按月轉(zhuǎn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金;各社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)統(tǒng)籌地區(qū))本級(jí)財(cái)政按退休人員每人每年100元標(biāo)準(zhǔn)列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算，直接劃撥到地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金專(zhuān)戶(hù)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按照靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的1%按月繳納。
(三)大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金來(lái)源為參保職工每人每月5元，由在職職工和退休人員個(gè)人繳納。
由財(cái)政全額撥款的機(jī)關(guān)事業(yè)單位和人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上按有關(guān)規(guī)定享受?chē)?guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。企業(yè)在按規(guī)定參加本統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，用于本單位參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)過(guò)重部分的補(bǔ)助。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額3%以?xún)?nèi)的部分，可以從成本中列支。
第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃分為醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金兩部分。
(一)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人賬戶(hù)的記入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍為:
1.在職職工個(gè)人賬戶(hù)按本人繳費(fèi)工資總額的一定比例記入。其中:45周歲以下的職工按本人繳費(fèi)工資總額的3%記入;45周歲以上(含45周歲)的職工，按本人繳費(fèi)工資總額的4%記入。
2.退休人員個(gè)人賬戶(hù)按年齡段分別確定為:70周歲以下按全年800元記入;70周歲以上(含70周歲)按全年950元記入;建國(guó)前參加革命工作的老工人按全年1200元記入。從企業(yè)退休的勞動(dòng)模范個(gè)人賬戶(hù)在以上標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上另行增加，其中:國(guó)家級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加400元，省級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加300元，市級(jí)勞動(dòng)模范每人每年增加200元。
3.參保職工個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。往年個(gè)人賬戶(hù)既可以用于支付符合規(guī)定的門(mén)診費(fèi)用，也可以用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用中的自負(fù)部分。
4.參保職工個(gè)人賬戶(hù)往年結(jié)余金額超過(guò)3000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，申領(lǐng)市全民健身活動(dòng)中心的健身卡。往年賬戶(hù)結(jié)余在3000元以上6000元以下的，可以將不超過(guò)500元的個(gè)人賬戶(hù)資金轉(zhuǎn)入健身卡;往年賬戶(hù)結(jié)余在6000元以上的，可以將不超過(guò)1000元的個(gè)人賬戶(hù)資金轉(zhuǎn)入健身卡。健身卡僅限在定點(diǎn)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)館進(jìn)行健身時(shí)使用，不得用于健身以外的其他消費(fèi)。
5.凡養(yǎng)老金實(shí)行異地社會(huì)化發(fā)放、已辦理長(zhǎng)期居住外地醫(yī)療手續(xù)、且未申請(qǐng)門(mén)診特定項(xiàng)目的退休人員，每年4月經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)，通過(guò)養(yǎng)老金社會(huì)化發(fā)放渠道，一次性發(fā)放其醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年預(yù)劃個(gè)人賬戶(hù)和往年賬戶(hù)余額。
(二)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除記入個(gè)人賬戶(hù)以外的部分，作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌使用?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院以及門(mén)診特定項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。
第十三條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)用完后發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在職職工累計(jì)自負(fù)600元、退休人員累計(jì)自負(fù)400元后，在2500元以?xún)?nèi)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工60%、退休人員70%的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。
第十四條 門(mén)診特定項(xiàng)目包括:尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥精神病(包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥)、老年性白內(nèi)障以及家庭病床。以上門(mén)診特定項(xiàng)目經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)后，在結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合門(mén)診特定項(xiàng)目結(jié)付規(guī)定的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按以下比例結(jié)付:
(一)尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費(fèi)用累計(jì)在4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。
(二)重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在2000元以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
(三)老年性白內(nèi)障在門(mén)診行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在2400元以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
(四)家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以180天為一結(jié)算周期，每一結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)在3000元以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
第十五條 在結(jié)算年度內(nèi)，參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和參保職工按比例結(jié)付:
(一)參保職工住院起付標(biāo)準(zhǔn)按不同等級(jí)醫(yī)院確定:市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工800元，退休人員700元;區(qū)(縣)級(jí)醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工600元，退休人員500元;鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為在職職工與退休人員均為400元。當(dāng)年第二次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為該院首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%;當(dāng)年第三次(含)以上住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為200元。職工連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算，超過(guò)180天的部分按再次住院處理。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由參保職工個(gè)人自負(fù)。
(二)參保職工住院費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，在最高支付限額10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個(gè)人按結(jié)算年度累計(jì)分段結(jié)付。其中4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以下的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金都按95%的比例結(jié)付。
第十六條 參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分，由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95%，個(gè)人自負(fù)5%。
第十七條 殘疾軍人參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，由用人單位按每人每年8000元標(biāo)準(zhǔn)，每年初一次性繳納。建立殘疾軍人專(zhuān)項(xiàng)基金，單獨(dú)核算、專(zhuān)款專(zhuān)用。
(一)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為殘疾軍人建立模擬個(gè)人賬戶(hù)，每人每年1500元，殘疾軍人門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人賬戶(hù)支付，個(gè)人賬戶(hù)用完后再發(fā)生的費(fèi)用由殘疾軍人專(zhuān)項(xiàng)基金結(jié)付90%，個(gè)人自負(fù)10%。模擬個(gè)人賬戶(hù)不屬于個(gè)人所有，不能繼承，當(dāng)年結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。
(二)殘疾軍人發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由殘疾軍人專(zhuān)項(xiàng)基金按95%的比例結(jié)付，個(gè)人自負(fù)5%。
(三)殘疾軍人因舊傷復(fù)發(fā)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按工傷保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
第四章
居民醫(yī)療保險(xiǎn)
第十八條 參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱(chēng)參保居民。居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方面承受能力，合理確定，其中居民個(gè)人繳費(fèi)不得高于40%，其余部分由財(cái)政予以補(bǔ)助。
(一)蘇州市區(qū)居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為550元。其中老年居民由個(gè)人每年繳納200元，財(cái)政按每人每年350元予以補(bǔ)助;2007年1月1日后戶(hù)籍遷入本市不足10年，無(wú)養(yǎng)老金與醫(yī)療保障的老年居民，可以參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人全額繳納。
(二)征地保養(yǎng)人員由國(guó)土管理部門(mén)在征地時(shí)按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性從征地成本中劃撥。
(三)精減退職人員由用人單位按政府規(guī)定的資金渠道，按每人10000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納。
(四)失業(yè)人員由個(gè)人按居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全額繳納。
各統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)當(dāng)建立居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，積極推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度向居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)渡，具體實(shí)施辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
第十九條 參保居民在本人選定的定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，在600元以?xún)?nèi)可享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十條 參保居民結(jié)算年度內(nèi)在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付:
(一)尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付;
(二)重癥精神病在門(mén)診使用規(guī)定的治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以?xún)?nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
第二十一條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保居民按以下比例結(jié)付:
(一)參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)按職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行;超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)以下的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付;2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以?xún)?nèi)的部分，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付。
(二)參保居民在結(jié)算年度內(nèi)住院與門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以10萬(wàn)元為封頂線(xiàn)，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
第五章
學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)
第二十二條 參加學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的人員統(tǒng)稱(chēng)參保學(xué)生。學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來(lái)源分別為:
(一)中小學(xué)生和少兒家庭按每人每年100元繳納;財(cái)政按每人每年100元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。
(二)大學(xué)生按每人每年80元繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中學(xué)生個(gè)人繳納40元，學(xué)校繳納40元，市屬學(xué)校交納的部分由財(cái)政列入預(yù)算安排，其他學(xué)校由學(xué)校統(tǒng)籌解決。
(三)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中按繳費(fèi)工資基數(shù)的5‰劃轉(zhuǎn)。
本市用人單位的職工為其子女繳納的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以由參保學(xué)生父母雙方單位各報(bào)銷(xiāo)50%。
第二十三條 參加學(xué)生保險(xiǎn)的中小學(xué)生和少兒享受門(mén)診、門(mén)診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;大學(xué)生享受門(mén)診特定項(xiàng)目與住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十四條 參保中小學(xué)生和少兒在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在600元以?xún)?nèi)享受學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金50%的醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十五條 參保學(xué)生結(jié)算年度內(nèi)在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例結(jié)付:
(一)尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用，累計(jì)在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
(二)重癥精神病使用治療精神病藥品時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在1000元以?xún)?nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
(三)再生障礙性貧血、血友病使用專(zhuān)科藥物治療時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用，在6000元以?xún)?nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付。
第二十六條 參保學(xué)生在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以?xún)?nèi)的部分，由學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保學(xué)生按以下比例結(jié)付:
(一)參保學(xué)生住院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元;超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)，在2萬(wàn)元(含2萬(wàn)元)以下的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按60%的比例結(jié)付;2萬(wàn)元以上至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%的比例結(jié)付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按80%的比例結(jié)付;10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)的部分，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。
(二)參保學(xué)生在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院與門(mén)診特定項(xiàng)目累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以20萬(wàn)元為封頂線(xiàn)，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的醫(yī)療費(fèi)用，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
第二十七條 本市職工子女(不含大學(xué)生)在享受本辦法規(guī)定的學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，其門(mén)診和住院自負(fù)費(fèi)用享受職工子女醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。具體辦法由財(cái)政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
第六章
社會(huì)醫(yī)療救助
第二十八條 社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象是指經(jīng)民政部門(mén)、總工會(huì)、殘聯(lián)與勞動(dòng)保障行政部門(mén)審定的城鄉(xiāng)困難人群，包括:
(一)持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市城市(鎮(zhèn))居民最低生活保障救濟(jì)(補(bǔ)助)金領(lǐng)取證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保人員)。
(二)持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市低保邊緣困難人群生活救助領(lǐng)取證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)低保邊緣人員)。
(三)持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市三無(wú)對(duì)象救助證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)三無(wú)對(duì)象)。
(四)持有民政部門(mén)核發(fā)的《蘇州市農(nóng)村五保戶(hù)供養(yǎng)證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)五保人員)。
(五)持有總工會(huì)核發(fā)的《蘇州市特困職工救助證》的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)特困職工)。
(六)重癥殘疾人。
(七)參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的大病和重病患者。
(八)市政府確定的其他救助對(duì)象。
第二十九條 社會(huì)醫(yī)療救助資金的來(lái)源為:
(一)政府財(cái)政每年預(yù)算安排。
(二)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金上年度結(jié)余部分按不高于5%的比例劃轉(zhuǎn)。
(三)福利彩票公益金資助。
(四)公民、法人及其他組織捐贈(zèng)。
(五)殘疾人就業(yè)保障金資助。
(六)其他來(lái)源。
第三十條 市紅十字會(huì)、市慈善總會(huì)負(fù)責(zé)接受公民、法人及其他組織社會(huì)醫(yī)療救助資金的捐贈(zèng)，捐贈(zèng)款應(yīng)當(dāng)根據(jù)捐贈(zèng)人的意愿及時(shí)轉(zhuǎn)入醫(yī)療救助資金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，并向捐贈(zèng)單位和個(gè)人發(fā)放慈善捐贈(zèng)榮譽(yù)證書(shū)。社會(huì)醫(yī)療救助資金實(shí)行財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，嚴(yán)禁擠占和挪用。
第三十一條 醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定在同一統(tǒng)籌地區(qū)參加相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，在此基礎(chǔ)上可以享受相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇。
(一)本市城鄉(xiāng)低保人員、低保邊緣人員、三無(wú)對(duì)象、五保人員、特困職工、重癥殘疾人以及持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》且父母沒(méi)有工作的殘疾學(xué)生，在按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，個(gè)人免繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由各統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政全額補(bǔ)助，直接劃撥到居民醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
(二)本辦法第二十八條第一項(xiàng)至第五項(xiàng)規(guī)定的特困人員，在本市各級(jí)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，免收普通門(mén)診掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi);其到政府指定的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在享受相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用同步享受政府醫(yī)療救助待遇。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)另行制定。
(三)勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同財(cái)政等部門(mén)，于每年年初根據(jù)上年度正常參保人員(不含享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員)個(gè)人自負(fù)情況和社會(huì)醫(yī)療救助基金的實(shí)際承受能力，確定對(duì)參保人員中個(gè)人自負(fù)費(fèi)用過(guò)重的大病重病患者的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)。社會(huì)醫(yī)療救助金由勞動(dòng)保障行政部門(mén)組織發(fā)放。
第三十二條 公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生行政部門(mén)會(huì)同勞動(dòng)保障、財(cái)政、民政等部門(mén)按照合理布局、方便就醫(yī)、服務(wù)優(yōu)良的原則在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇確定后向社會(huì)公布。
第七章
醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
第三十三條 用人單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道為:行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入單位部門(mén)預(yù)算，資金列入地方財(cái)政預(yù)算安排;其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決;企業(yè)從成本中列支。參保人員個(gè)人繳納的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第三十四條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月征繳。
用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷(xiāo)、合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情形時(shí)，接收或者繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
靈活就業(yè)人員的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采取委托銀行按月代為扣繳的方式繳納，每月25日為扣繳截止日，因存款不足銀行無(wú)法正?？劾U的，按當(dāng)月中斷繳費(fèi)處理。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征繳部門(mén)責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第三十五條 社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站、學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為居民和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位，負(fù)責(zé)參保登記和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳工作。其中社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站為本社區(qū)居民和少兒醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位;學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)的代辦單位。
居民及學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年收繳。每年1月至3月份為居民醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期;9月至11月為學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)繳費(fèi)期。新生兒應(yīng)當(dāng)在出生3個(gè)月以?xún)?nèi)，由父母持新生兒戶(hù)口簿到戶(hù)籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理參保手續(xù)，在同一結(jié)算年度內(nèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不變。經(jīng)有關(guān)部門(mén)新審核發(fā)證的醫(yī)療救助對(duì)象，可在結(jié)算期內(nèi)到戶(hù)籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)站辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保、救助登記手續(xù)。
第三十六條 用人單位與職工形成勞動(dòng)關(guān)系期間，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，該單位職工從次月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡，社會(huì)保險(xiǎn)卡內(nèi)賬戶(hù)余額不能使用，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位和職工按規(guī)定承擔(dān)。居民自按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，應(yīng)當(dāng)連續(xù)不間斷繳費(fèi)。參保居民中斷繳費(fèi)期間，凍結(jié)社會(huì)保險(xiǎn)卡，暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;再次續(xù)保時(shí)，應(yīng)保未保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由個(gè)人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。
第三十七條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金與學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金并為同一財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年基金不足支付時(shí)，由風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金予以調(diào)劑使用，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金不足支付時(shí)，由統(tǒng)籌地區(qū)本級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)承擔(dān)。
財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專(zhuān)戶(hù)管理，并對(duì)基金收支情況進(jìn)行監(jiān)督;審計(jì)部門(mén)依法對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
第三十八條 建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金，風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的計(jì)提比例為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入的5%。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金列入財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。
風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的用途為:突發(fā)性疾病流行或者自然災(zāi)害等不可抗力造成大范圍參保人員傷害以及急危重病人搶救所需醫(yī)療費(fèi)用;社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，予以調(diào)劑使用。風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金的使用由統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出，財(cái)政部門(mén)審核后，報(bào)同級(jí)人民政府備案。具體辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)另行制定。
第三十九條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，于每一結(jié)算年度初按規(guī)定為參保人員預(yù)先記入當(dāng)年個(gè)人賬戶(hù)金額，并于結(jié)算年度末對(duì)個(gè)人賬戶(hù)金額按實(shí)際劃轉(zhuǎn)和使用情況進(jìn)行清算;個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額按國(guó)家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)免費(fèi)為繳費(fèi)單位、繳費(fèi)個(gè)人查詢(xún)繳費(fèi)記錄或者個(gè)人賬戶(hù)提供服務(wù)。
職工與居民醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年4月1日至次年3月31日，學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度為每年1月1日至12月31日。
第四十條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系保留或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。
(一)參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在與用人單位終止或者解除勞動(dòng)關(guān)系后，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)本人意愿，給予保留、轉(zhuǎn)移、接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移手續(xù)時(shí)，應(yīng)對(duì)參保職工個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，繳費(fèi)期內(nèi)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余部分隨同養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)一并轉(zhuǎn)移至轉(zhuǎn)入地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu);轉(zhuǎn)入地尚未實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，經(jīng)本人申請(qǐng)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額一次性結(jié)付給職工本人，終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
(二)職工在本市社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)(包括所轄縣級(jí)市、吳中區(qū)、相城區(qū))與實(shí)行公積金制度的蘇州工業(yè)園區(qū)之間流動(dòng)時(shí)，可以隨養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系一并轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余金額和公積金醫(yī)療賬戶(hù)結(jié)余金額應(yīng)進(jìn)行清算轉(zhuǎn)移，其醫(yī)療保險(xiǎn)(公積金)實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限可以接續(xù)計(jì)算。
(三)從外地轉(zhuǎn)入本市各統(tǒng)籌地區(qū)的參保職工，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)轉(zhuǎn)出地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)的參保情況，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系接續(xù)手續(xù)，有醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余額轉(zhuǎn)入的，到賬后于本結(jié)算年度末個(gè)人賬戶(hù)清算時(shí)予以結(jié)轉(zhuǎn)使用，復(fù)員轉(zhuǎn)業(yè)軍人首次在地方參保時(shí)其軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)余額按本項(xiàng)接轉(zhuǎn)。距法定退休年齡不滿(mǎn)5年的參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的，仍應(yīng)當(dāng)在原參保地或者轉(zhuǎn)移至戶(hù)籍所在地繼續(xù)參保。
(四)參保人員于結(jié)算年度內(nèi)因死亡、出國(guó)定居等原因終止醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，其實(shí)際結(jié)余額可以按規(guī)定一次性予以支付，超支部分由個(gè)人或其家屬補(bǔ)足。
第四十一條 參保職工享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的，必須同時(shí)符合下列條件:
(一)按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休金;
(二)職工醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限:男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年;
(三)外地轉(zhuǎn)入人員在本市行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限必須滿(mǎn)10年。
符合前款規(guī)定的人員，自社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理退休手續(xù)后次月起，享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;繳費(fèi)年限不符合前款規(guī)定的人員在辦理退休手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由參保職工和用人單位按規(guī)定一次性補(bǔ)繳(補(bǔ)繳金額=退休時(shí)上年全市職工平均工資×6%×不足繳費(fèi)年限)后，方可享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，補(bǔ)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金;不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，終止職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。
在2002年7月1日前參加工作的參保職工，其基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限可視作職工醫(yī)療保險(xiǎn)的視同繳費(fèi)年限;2002年7月1日后的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限僅指醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。
第四十二條 參保人員只能享受一種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。失業(yè)人員可以以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，以靈活就業(yè)人員身份繳費(fèi)確有困難的，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
失業(yè)人員參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)后，除在用人單位重新就業(yè)外，在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)參保形式不予變更。參保居民在用人單位就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，自正常繳費(fèi)次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，同時(shí)中斷享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;連續(xù)繳費(fèi)至法定退休年齡，符合本辦法第四十一條規(guī)定的，可以享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;不符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行清算，個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結(jié)余額可以清退給本人，職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之終止;符合居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四十三條 各級(jí)政府有關(guān)部門(mén)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為進(jìn)行防范與調(diào)查，及時(shí)糾正和查處醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全運(yùn)行。
本辦法所稱(chēng)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐，是指公民、法人或者其他組織在參加醫(yī)療保險(xiǎn)、繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇過(guò)程中，實(shí)施弄虛作假，隱瞞真實(shí)情況，少繳或者騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員的資格進(jìn)行審查，對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行日常檢查，受理社會(huì)保險(xiǎn)欺詐行為的舉報(bào)與投訴，對(duì)涉嫌欺詐行為進(jìn)行調(diào)查、取證并責(zé)令退回非法所得，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的欺詐案件，移交勞動(dòng)保障行政部門(mén)處理。
勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)查處重大欺詐案件，獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人，對(duì)欺詐案件相關(guān)當(dāng)事人進(jìn)行行政處理、處罰;對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件，移交公安部門(mén)進(jìn)行處理。
公安部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)勞動(dòng)保障行政部門(mén)移交的涉嫌構(gòu)成犯罪的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐案件及時(shí)立案處理。
第四十四條 任何單位與個(gè)人都有權(quán)舉報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保人員以及相關(guān)部門(mén)工作人員的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)、違法行為。舉報(bào)內(nèi)容屬實(shí)的，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)按查實(shí)違規(guī)、違法金額的20%予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額最低300元，最高1萬(wàn)元，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政安排。
第八章
醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位管理
第四十五條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下統(tǒng)稱(chēng)定點(diǎn)單位)管理制度。
本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)取得執(zhí)業(yè)許可，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)食品藥品監(jiān)督部門(mén)批準(zhǔn)取得經(jīng)營(yíng)資格，并經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審核取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的零售藥店。
第四十六條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)城鄉(xiāng)格局變化、行政區(qū)劃設(shè)置和參保人員分布等實(shí)際情況，制定醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位設(shè)置規(guī)劃，優(yōu)先選擇公立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)予以定點(diǎn)。定點(diǎn)單位的管理辦法，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同相關(guān)部門(mén)另行制定。
第四十七條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)單位簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任。
第四十八條 參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)用藥享受政府補(bǔ)貼與醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)讓利，政府補(bǔ)貼專(zhuān)項(xiàng)資金列入各級(jí)政府預(yù)算安排。
參保職工在具有地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站、門(mén)診部、診所、衛(wèi)生所)就醫(yī)，地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金補(bǔ)助比例相應(yīng)提高10%。
參保居民應(yīng)當(dāng)自主選擇一所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與參保居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立參保居民健康檔案，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制和雙向轉(zhuǎn)診制，由家庭醫(yī)師為參保居民提供門(mén)診基本醫(yī)療服務(wù)和健康指導(dǎo)。
第四十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照《處方管理辦法》的規(guī)定開(kāi)具處方，參保職工可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥或持醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。非處方藥，參保職工可持就醫(yī)憑證直接到定點(diǎn)零售藥店劃卡購(gòu)買(mǎi);醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的處方藥，參保職工必須憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開(kāi)具的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方方可到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)。
第五十條 醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行準(zhǔn)入制度。勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)會(huì)同衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定《蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍》和《蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍》。并根據(jù)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥習(xí)慣，將療效確切、應(yīng)用廣泛、價(jià)格低廉的藥品及預(yù)防免疫藥品增補(bǔ)入本市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付范圍。
定點(diǎn)單位應(yīng)當(dāng)執(zhí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)付范圍和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄;執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品、醫(yī)用材料政府集中采購(gòu)中標(biāo)價(jià)格規(guī)定。
第五十一條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)，根據(jù)定點(diǎn)單位的執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平和定點(diǎn)服務(wù)信譽(yù)等，將定點(diǎn)單位分為A、B、C三級(jí)，明確各級(jí)定點(diǎn)單位可以使用相應(yīng)范圍的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，實(shí)行升、降級(jí)的動(dòng)態(tài)管理。
(一)A級(jí)定點(diǎn)單位:可以按規(guī)定使用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金。
(二)B級(jí)定點(diǎn)單位:B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、各類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金和學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金;B級(jí)定點(diǎn)零售藥店可使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金、各類(lèi)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目的補(bǔ)助、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
(三)C級(jí)定點(diǎn)單位:C級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金和居民、學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助部分;C級(jí)定點(diǎn)零售藥店可以使用參保職工個(gè)人賬戶(hù)資金。
前款A(yù)級(jí)與B級(jí)定點(diǎn)單位中的公惠醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按規(guī)定使用醫(yī)療救助基金。
第五十二條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以對(duì)服務(wù)優(yōu)良、管理完善、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、參保人員滿(mǎn)意的定點(diǎn)單位及其工作人員給予表彰與獎(jiǎng)勵(lì)。
第九章
醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理
第五十三條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員發(fā)放《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《社會(huì)保險(xiǎn)卡》(以下統(tǒng)稱(chēng)就醫(yī)憑證)，其中參保大學(xué)生不發(fā)放《社會(huì)保險(xiǎn)卡》。參保居民與參保學(xué)生首次參保時(shí)的就醫(yī)憑證由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)免費(fèi)發(fā)放。
第五十四條 參保人員從正常繳費(fèi)次月起，可以享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員持就醫(yī)憑證按規(guī)定的就醫(yī)范圍在定點(diǎn)單位門(mén)診就診或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人自費(fèi)和個(gè)人自負(fù)的部分，由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付，其他屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位結(jié)算。參保居民在本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門(mén)診就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按以上方法結(jié)付。參保居民經(jīng)本人選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，在定點(diǎn)醫(yī)院門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付后，持本人就醫(yī)憑證、原始發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)清單等在結(jié)算年度內(nèi)到選定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
參保人員住院費(fèi)用中除應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人自費(fèi)與自負(fù)的費(fèi)用由個(gè)人現(xiàn)金結(jié)付外，其余費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算;精神病人在精神病專(zhuān)科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用直接由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例結(jié)付。
第五十五條 門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用按照以下規(guī)定結(jié)付:器官移植后抗排異藥物治療、家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人員個(gè)人墊付后，憑有效票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單、本人就醫(yī)憑證到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)付;其他門(mén)診特定項(xiàng)目費(fèi)用，參保人員可以持本人就醫(yī)憑證按規(guī)定在B級(jí)(含B級(jí))以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店劃卡結(jié)付。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)門(mén)診特定項(xiàng)目患者的跟蹤服務(wù)管理，并定期對(duì)重癥患者組織體檢和專(zhuān)家會(huì)診，及時(shí)優(yōu)化治療方案，提高重癥患者治療效果。
第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人員結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，需同時(shí)向付費(fèi)方提供有關(guān)檢查、治療和用藥的明細(xì)清單。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在使用自費(fèi)藥品和進(jìn)行自費(fèi)檢查治療前，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者或親屬履行書(shū)面告知義務(wù)，如患者病情危重急需立即實(shí)施救治的，可于救治后履行書(shū)面告知義務(wù)。
第五十七條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位實(shí)行按月結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)單位提交的結(jié)算單據(jù)經(jīng)審核確認(rèn)無(wú)誤后，對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)付95%，其余5%部分待年終考核后予以相應(yīng)撥付。對(duì)收治參保人員較多、業(yè)務(wù)量較大的定點(diǎn)單位，可給予適量的周轉(zhuǎn)金。住院費(fèi)用結(jié)算辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。
第五十八條 參保人員發(fā)生以下醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，持本人就醫(yī)憑證、病歷記錄、費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按結(jié)算年度累計(jì)審核結(jié)付:
(一)已辦理長(zhǎng)期居外醫(yī)療手續(xù)的參保人員，居外期間在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;因患限于本市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)市級(jí)以上醫(yī)院診斷并辦理轉(zhuǎn)往上海、北京、南京三級(jí)以上醫(yī)院就診手續(xù)后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人員轉(zhuǎn)外居外醫(yī)療管理辦法由勞動(dòng)保障行政部門(mén)另行制定。
(二)因急診在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
(三)外出期間發(fā)生的急診和急救醫(yī)療費(fèi)用。
第五十九條 參保職工在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，依照有關(guān)規(guī)定享受失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。各級(jí)勞動(dòng)就業(yè)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)失業(yè)醫(yī)療補(bǔ)助待遇的審核與發(fā)放工作。
第六十條 參保人員的就醫(yī)憑證，僅限參保人員本人使用，參保人員應(yīng)當(dāng)妥善管理，不得轉(zhuǎn)借他人冒名就醫(yī)。參保人員發(fā)現(xiàn)《社會(huì)保險(xiǎn)卡》遺失或者損壞的，應(yīng)當(dāng)憑本人身份證或者戶(hù)口簿、護(hù)照等有效身份證件到指定銀行辦理掛失手續(xù)，銀行在與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)后于7個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)發(fā)，補(bǔ)發(fā)《社會(huì)保險(xiǎn)卡》的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第十章
罰 則
第六十一條 定點(diǎn)單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以給予警告、降級(jí)、暫停定點(diǎn)資格、取消定點(diǎn)資格，并可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的罰款;對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的定點(diǎn)單位工作人員，可以停止其為參保人員提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，并交相關(guān)行政主管部門(mén)按照有關(guān)規(guī)定處理:
(一)與參保人員串通，發(fā)生冒名就醫(yī)、配藥或者掛名住院的。
(二)采取不正當(dāng)手段將應(yīng)當(dāng)由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。
(三)將非醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付范圍的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。
(四)分解住院或者超量配藥造成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。
(五)非法獲取和開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)用處方，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
(六)通過(guò)出售假冒、偽劣、過(guò)期藥品的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
(七)通過(guò)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料的手段，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
(八)重復(fù)收費(fèi)，分解收費(fèi)，多收醫(yī)療費(fèi)用，增加患者負(fù)擔(dān)或者造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
(九)搭車(chē)配藥，收取商業(yè)賄賂，損害參保人員利益，增加醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的。
(十)使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配售自費(fèi)藥品、非藥品，以藥易藥、以藥易物，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
(十一)進(jìn)銷(xiāo)存賬物嚴(yán)重不符，提供虛假票據(jù)，以非法手段返利促銷(xiāo)，套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
(十二)轉(zhuǎn)借醫(yī)療保險(xiǎn)POS機(jī)(服務(wù)終端)給非定點(diǎn)單位使用或者代非定點(diǎn)單位使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行結(jié)算的。
(十三)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。
第六十二條 用人單位有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用。勞動(dòng)保障行政部門(mén)可以責(zé)令改正，并可處以5000元以上2萬(wàn)元以下罰款:
不如實(shí)申報(bào)用工人數(shù)、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額等資料的。
(二)將與本單位沒(méi)有勞動(dòng)關(guān)系的完全喪失或者大部分喪失勞動(dòng)能力的患病人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。
(三)將參保人員就醫(yī)憑證提供給非參保人員或者工傷職工就醫(yī)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
(四)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。
用人單位不繳或者少繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由地方稅務(wù)機(jī)關(guān)或者勞動(dòng)保障行政部門(mén)依法處理。
第六十三條 有下列行為之一的，應(yīng)當(dāng)追回違規(guī)費(fèi)用、暫停參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞動(dòng)保障行政部門(mén)對(duì)非經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1000元以下罰款;對(duì)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中的違法行為，可處以1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款:
(一)冒用他人《社會(huì)保險(xiǎn)卡》就醫(yī)配藥的。
(二)偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
(三)與定點(diǎn)單位或者其他人員串通，以藥易藥、以藥易物，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
(四)短期內(nèi)大量重復(fù)配藥，造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金浪費(fèi)的。
(五)將本人身份證明和就醫(yī)憑證轉(zhuǎn)借他人使用，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的。
(六)使用醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證配取藥品轉(zhuǎn)手倒賣(mài)，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的。
(七)其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為。
第六十四條 有關(guān)部門(mén)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的，由相關(guān)行政部門(mén)給予行政處分:
(一)工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。
(二)與參保人員或者定點(diǎn)單位串通，將自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)付的。
(三)征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或者審核醫(yī)療費(fèi)用時(shí)徇私舞弊的。
(四)利用職權(quán)或者工作之便索賄受賄，牟取私利的。
(五)其他嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，侵害參保人員利益的行為。
第十一章
附 則
第六十五條 各統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)可以按照"以收定支，收支平衡"的原則，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)際，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)待遇提出調(diào)整意見(jiàn)，報(bào)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后適時(shí)調(diào)整。
第六十六條 參保職工因工負(fù)傷的醫(yī)療費(fèi)按工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定結(jié)付，生育與計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用按生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付，圍產(chǎn)期檢查費(fèi)用按醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)付。
第六十七條 縣級(jí)市可以根據(jù)本辦法，結(jié)合各市實(shí)際，制定具體實(shí)施細(xì)則。
第六十八條 本辦法自2008年4月1日起施行。2004年4月1日蘇州市人民政府發(fā)布的《蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》同時(shí)廢止。
