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株洲市人民政府關于印發(fā)株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知

株政發(fā)〔2011〕6號

各縣市區(qū)人民政府，市政府各局委辦、各直屬機構，各有關單位:

《株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

株洲市人民政府

二○一一年四月十八日

株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法

辦法全文

第一章 總 則

第一條 為建立健全覆蓋各類城鎮(zhèn)居民的多層次社會醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)、《湖南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點實施辦法(試行)》(湘政發(fā)〔2007〕22號)和《關于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的實施意見》(湘政辦發(fā)〔2009〕57號)文件精神，結合株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行情況，制定本辦法。

第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險堅持醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的原則;堅持以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主，重點保障住院醫(yī)療，兼顧門診醫(yī)療的原則;堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則;實行個人繳費和政府補貼相結合的原則。

第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級經(jīng)辦，屬地管理。各縣(市)區(qū)均按本辦法執(zhí)行。

第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保對象為株洲市轄區(qū)內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍內(nèi)的下列人員:

(一)大、中、小學階段的在校學生(包括駐株高校、中等職業(yè)學校、技工學校、中小學校、特殊教育學校和幼兒園)、少年兒童(以下簡稱學生兒童);

(二)年滿18周歲以上、60周歲以下，具有株洲市城鎮(zhèn)戶籍的非從業(yè)居民;戶籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民及在株務工的人員(以下簡稱非從業(yè)居民);

(三)年滿60周歲以上，具有株洲市城鎮(zhèn)戶籍的居民或戶籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民(以下簡稱老年居民)。

第五條 凡符合株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保條件的人員，到戶籍所在地或居住地街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動保障服務機構辦理參保登記手續(xù)。在校(園)學生兒童以學校(幼兒園)為單位統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

第六條 建立有利于參?；颊?首診在社區(qū)、小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)"的就醫(yī)格局，合理引導參保人員到基層醫(yī)療機構就診，有效緩解"看病難、看病貴"。

第二章 組織機構與職責

第七條 市、縣(市)勞動和社會保障行政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政管理工作。其主要職責是:

(一)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施;

(二)制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的配套政策;

(三)審定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格;

(四)審核城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預、決算，對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的管理情況進行監(jiān)督;

(五)對經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構及學校執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的情況進行檢查、監(jiān)督。

第八條 市、縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構具體負責經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務工作，其主要職責是:

(一)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責市區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付;負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的監(jiān)督、指導;

] (二)縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本縣(市)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付;

(三)負責編制城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金預、決算;

(四)負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議的簽訂和管理;

(五)負責制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務管理辦法。

第九條 區(qū)勞動和社會保障行政部門負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的宣傳、組織、實施工作。

第十條 區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記的審核、匯總、上報和本區(qū)醫(yī)療保險費的籌集和管理工作。

第十一條 街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動保障服務機構負責宣傳組織工作，并具體承辦本轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保登記、資格審查、關系變更、信息錄入、匯總上報和醫(yī)療保險費收繳等工作。

第十二條 財政部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政補助的籌措和撥付工作;負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶核算并審定基金預決算;負責醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作經(jīng)費預算和安排工作。

第十三條 教育行政部門負責做好在校學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織和政策宣傳工作;督促、考核學校學生參保、繳費工作。

第十四條 衛(wèi)生部門負責規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為，加強社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設。

第十五條 民政部門負責城市無勞動能力、無生活來源、無法定贍(撫、扶)養(yǎng)義務人的人員(以下簡稱"三無"人員)、享受城鄉(xiāng)最低生活保障人員(以下簡稱低保人員)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的身份確認及補助工作，負責醫(yī)療救助對象的醫(yī)療救助工作。

第十六條 物價、審計、食品藥品監(jiān)督、殘聯(lián)等部門，按照各自職責做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的有關工作。

第十七條 各類學校在每年秋季開學時，負責統(tǒng)一組織本校學生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，代收醫(yī)療保險費，填制發(fā)放新參保學生醫(yī)療保險手冊(卡)，及時將參保學生信息報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

第三章 基金籌集和管理

第十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源:

(一)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;

(二)政府補貼的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費;

(三)基金的利息收入;(四)其他收入。

第十九條 株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照以下標準籌集:學生兒童每人每年230元;非從業(yè)居民和老年居民每人每年360元。

第二十條 政府補貼和個人繳納標準:

(一)學生兒童每人每年補貼200元，個人繳納30元;非從業(yè)居民每人每年補貼200元，個人繳納160元;老年居民每人每年補貼280元，個人繳納80元。

(二)低保人員、持《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級為1-2級的人員:學生兒童每人每年補貼215元，個人繳納15元;非從業(yè)居民每人每年補貼300元，個人繳納60元;老年居民每人每年補貼320元，個人繳納40元。

(三)"三無人員"由政府全額補貼。

第二十一條 有條件的用人單位或組織可以對職工供養(yǎng)直系親屬或居(村)民參保繳費給予補助，補助資金享受國家的稅收優(yōu)惠政策。

第二十二條 提倡和鼓勵社會各界捐助，支持和發(fā)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險事業(yè)。

第二十三條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金風險儲備金制度。風險儲備金按基金年收入的3%逐年提取，專項用于彌補特殊情況下出現(xiàn)的基金支付風險。風險儲備金及其利息收入全部納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶統(tǒng)一管理。風險儲備金提取總量累計達到統(tǒng)籌基金年收入的15%后不再提取。

第二十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補貼資金除中央、省財政補貼的部分外，其余部分由市、縣(市)區(qū)財政分級承擔。市、區(qū)財政的承擔比例為6:4。

第二十五條 財政部門根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定的實際參保人數(shù)，按不低于每人每年2元的標準，為社區(qū)和其他經(jīng)辦單位撥付代辦工作經(jīng)費，代辦工作經(jīng)費列入財政預算。

第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度繳納。每年的10月1日至12月31日為下一年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保、繳費期。因出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，保險關系自動中止，醫(yī)療保險費不退。

第二十七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障資金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列帳、專款專用。任何單位和個人不得擠占、挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構所需人員和工作經(jīng)費由財政預算統(tǒng)一安排，不得從基金中提取。

第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金出現(xiàn)超支時，勞動和社會保障行政部門及財政部門應及時向市或縣(市)人民政府報告，由市、縣(市)人民政府采取適當措施予以解決。

第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會保險基金預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度。

第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支管理情況，定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第四章 基本醫(yī)療保險待遇

第三十一條 參保人員在規(guī)定的繳費期內(nèi)按時足額繳納醫(yī)療保險費的，從次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。由學校統(tǒng)一組織參保的首次參保人員從當年9月1日開始享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。

參保人員未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從下一年度1月1日開始停止享受基本醫(yī)療保險待遇。在2個月內(nèi)補繳的，從補繳的次月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇;超過2個月的，從補繳之日起90天后享受基本醫(yī)療保險待遇;超過6個月的，從補繳的下一年度1月1日享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險每年1月1日至12月31日為一個結算年度。

第三十三條 參保人員在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點醫(yī)療機構)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和個人共同負擔。

第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的用藥范圍、診療項目、服務設施范圍按國家和上級有關部門的規(guī)定執(zhí)行。

第三十五條 實行以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為依托的門診統(tǒng)籌制度，適當保障參保人員的門診醫(yī)療;將患惡性腫瘤、腎功能衰竭、器官移植等特殊病種門診醫(yī)療費納入統(tǒng)籌基金支付范圍，統(tǒng)一到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī);具體管理辦法由市勞動和社會保障部門另行制定。

第三十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金住院起付標準和最高支付限額:

非從業(yè)居民和老年居民住院起付標準為:社區(qū)衛(wèi)生服務中心100元;三類收費標準醫(yī)院500元;二類收費標準醫(yī)院700元;一類收費標準醫(yī)院900元;學生兒童住院起付標準為:社區(qū)衛(wèi)生服務中心100元;三類收費標準醫(yī)院300元;二類收費標準醫(yī)院400元;一類收費標準醫(yī)院500元。

參保人員一個結算年度內(nèi)醫(yī)療費用最高支付限額為:學生兒童150000元;非從業(yè)居民和老年居民100000元。

第三十七條 參保人員的住院醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和個人按以下規(guī)定分別承擔:

(一)住院起付標準以下部分，由個人自負。

(二)起付標準以上，最高支付限額以下部分，社區(qū)衛(wèi)生服務中心基金支付90%;三類收費標準醫(yī)院，基金支付85%;二類收費標準醫(yī)院，基金支付80%;一類收費標準醫(yī)院，基金支付75%。80歲以上的參保人員基金支付比例在相應標準上提高5%。

(三)參保人員未享受城鎮(zhèn)職工生育保險補助且符合計劃生育政策的生育住院分娩費用，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金補助范圍。住院分娩補助標準為:順產(chǎn)補助500元、難產(chǎn)補助800元、剖宮產(chǎn)補助1000元。

(四)最高支付限額以上的部分，由個人自負。

第三十八條 建立學生兒童意外傷害保險制度，引入商業(yè)保險機制，對學生兒童因突發(fā)的、外來的、非本人意愿的無第三方責任的意外傷害、傷殘或死亡給予適當補助。具體辦法由市勞動和社會保障部門會同財政部門另行制定。

第三十九條 建立大額醫(yī)療費用補助制度，對患有重大疾病，醫(yī)療費用超過最高支付限額的特殊困難參保人員給予適當補助，具體補助辦法由市勞動和社會保障部門會同財政部門另行制定。

第四十條 有下列情形之一的，參保人員就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付:

(一)自殺、自殘的(精神病除外);

(二)斗毆、酗酒、吸毒及犯罪或者治安違法行為所致傷病的;

(三)交通事故、醫(yī)療事故等所致傷病的;

(四)未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)的;

(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)進行治療的;

(六)屬于工傷保險或者生育保險支付范圍的;

(七)其他按有關規(guī)定不予支付的情形。

第五章 基本醫(yī)療保險服務管理

第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構管理，社區(qū)衛(wèi)生服務中心全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保首診范圍;參保人員應當?shù)蕉c醫(yī)療機構就醫(yī)。定點醫(yī)療機構資格由勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門確認。

第四十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行首診及轉診制度。參保人員在辦理參保登記手續(xù)時，選擇一家具備住院條件的定點醫(yī)療機構作為本人就醫(yī)的首診醫(yī)療機構。對選擇社區(qū)衛(wèi)生服務中心為首診醫(yī)院，且經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉至上一級醫(yī)院住院的參保人員個人自負比例下降5%;參保人員患病時首先在本人選擇的定點醫(yī)療機構就診，因病情需要轉診的，首診醫(yī)療機構應當及時為患者辦理轉診登記手續(xù)。具體管理辦法由勞動和社會保障行政部門另行制定。

未經(jīng)首診醫(yī)療機構辦理轉診登記手續(xù)而發(fā)生的住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。急診、搶救直接住院治療的除外。

第四十三條 參保人員到定點醫(yī)療機構辦理住院手續(xù)時，應當交驗本人的《株洲市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》(卡)和居民身份證明(身份證或戶口簿)，并預交個人自負費用。辦理出院手續(xù)時，應由個人自負的醫(yī)療費用由個人與醫(yī)療機構直接結算;應由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構直接結算。

第四十四條 定點醫(yī)療機構應為住院的參保人員提供住院醫(yī)療費用每日清單，嚴格控制自費藥品、醫(yī)用耗材、診療項目的使用比例，必須使用時應事先書面告知并征得患者或其親屬的同意。未經(jīng)參保人員或家屬認可的，參保人員或家屬有權拒付發(fā)生的醫(yī)療費用。

第四十五條 定點醫(yī)療機構應當認真執(zhí)行有關政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務行為;在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費。

第四十六條 參保人員因轉診以及探親、休假等原因在異地醫(yī)療機構住院的醫(yī)療費用，先由個人自負20%，再按本辦法第三十六條、三十七條結算，具體管理辦法，由勞動和社會保障行政部門另行制定。

第六章 法律責任

第四十七條 勞動和社會保障行政部門會同有關部門對違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的行為依法進行處罰，處罰所得和追回的醫(yī)療費用全部進入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金。

第四十八條 參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門責令退回騙取的醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;情節(jié)嚴重，未構成犯罪的，由公安部門按照《治安管理處罰法》處理;構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第四十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)管理服務的需要，應與定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。定點醫(yī)療機構應為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構向其追回已支付的醫(yī)療費用并給予不合理費用2-5倍扣付。屬于定點醫(yī)療機構責任的，解除服務協(xié)議;直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任:

(一)將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的;

(二)將應當由個人負擔的醫(yī)療費用轉由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的;

(三)將不符合住院標準的病人安排住院治療;偽造病歷掛名住院、分解住院;故意延長病人住院時間;將不符合出院標準的參保人員安排出院;不遵守轉院規(guī)定;不合理重復使用大型設備為參保人員檢查的;

(四)將屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用轉由參保人員個人支付的;

(五)將不屬于基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用轉由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的;

(六)采取不正當手段獲取醫(yī)療保險基金的。

第五十條 勞動和社會保障行政部門以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成居民醫(yī)療保險基金損失的，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第七章 附 則

第五十一條 本辦法籌資標準、待遇支付等規(guī)定，在實施過程中，根據(jù)本市社會經(jīng)濟發(fā)展和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實際運行情況由勞動和社會保障部門會同財政部門協(xié)商后報市人民政府適時調(diào)整。

第五十二條 因重大疫情、災情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用，由政府或其他公益組織另外安排資金解決。

第五十三條 本辦法自2011年7月1日起施行。原試行辦法及過去相關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。