如果不符合保單的理賠條件，就可能會(huì)拒賠。

一．超出合同條款規(guī)定的保障范圍很多投保人在投保時(shí)沒(méi)有仔細(xì)閱讀合同條款的習(xí)慣，只是走馬觀花看個(gè)大概，保險(xiǎn)合同中充斥著大量的專業(yè)術(shù)語(yǔ)，確實(shí)晦澀難懂，但是對(duì)于保障責(zé)任和免賠責(zé)任兩部分還是要認(rèn)真仔細(xì)地閱讀。保險(xiǎn)公司只針對(duì)合同注明的保障責(zé)任進(jìn)行賠付，如果買的是重疾險(xiǎn)，應(yīng)該明確合同里注明的病種。很多保民認(rèn)為自己買的重疾險(xiǎn)只要生了重病就能獲得賠付，患的病卻不是合同中注明的病種，去理賠時(shí)自然會(huì)被拒保。還有一些免責(zé)條款也需要看清，像是自殺、犯罪以及故意行為導(dǎo)致受傷身故這些行為，已經(jīng)明確的注明免賠。

二．超出理賠期限一般而言投保人在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)應(yīng)該第一時(shí)間向保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)案，這樣有利于收集理賠材料。但是往往在風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生后，投保人或者被保險(xiǎn)人都忽略了這一點(diǎn)，等想起來(lái)時(shí)已經(jīng)過(guò)了理賠期限。一般情況下，在保險(xiǎn)事故發(fā)生后的10內(nèi)向保險(xiǎn)公司報(bào)案，當(dāng)然不同的險(xiǎn)種的理賠時(shí)效也不完全一樣，關(guān)于理賠時(shí)效的條款也會(huì)在保險(xiǎn)合同中明確下來(lái)。一定要根據(jù)合同里的要求及時(shí)報(bào)案，避免因延誤時(shí)機(jī)而導(dǎo)致拒保。

三．沒(méi)有如實(shí)告知保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)投保人一定要如實(shí)告知，尤其是健康險(xiǎn)。一些保民為了能夠順利投保而隱瞞了患病經(jīng)歷，雖然順利投保，但是一旦罹患疾病，在理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)醫(yī)院的聯(lián)網(wǎng)記錄里查到既往的病程，這種情況下，保險(xiǎn)公司可以按照規(guī)定拒絕賠償。

四．屬于醫(yī)保報(bào)銷范疇這一條主要針對(duì)的是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，如果被保人有社保，并且在醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí)社保已經(jīng)報(bào)過(guò)一部分了，這種情況應(yīng)該事先向保險(xiǎn)公司出示醫(yī)療費(fèi)用分割單。醫(yī)療費(fèi)用分割單作為理賠材料的一部分，如果缺失了，也會(huì)導(dǎo)致理賠失敗。

現(xiàn)在很多保險(xiǎn)公司優(yōu)化了理賠的流程，理賠并不困難。

以下四種情況，保險(xiǎn)公司會(huì)拒保

一、理賠的項(xiàng)目不在保障范圍

買保險(xiǎn)時(shí)，要詳扒這款產(chǎn)品保障什么、不保障什么。拿最簡(jiǎn)單最便宜的意外險(xiǎn)來(lái)舉個(gè)栗子，條款中沒(méi)有住院津貼，你拿著合同去要求理賠住院津貼，保險(xiǎn)公司會(huì)哭給你看。

二、事故屬于除外責(zé)任

啥是除外責(zé)任？保險(xiǎn)合同中規(guī)定的在某些特定的災(zāi)害、事故及損失范圍下，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償損失或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。說(shuō)人話，除外責(zé)任是——發(fā)生了這些災(zāi)害或事故，保險(xiǎn)公司不予賠付。

三、健康狀況有欺瞞

隱瞞健康情況投保、或不看健康告知就投保，這種情況我很無(wú)奈，以后傷害的是自己。

隔壁鄰居身負(fù)甲狀腺疾病，某天看中了某個(gè)住院醫(yī)療保險(xiǎn)，30秒掃完健康告知，速度下單投保，整個(gè)過(guò)程耗時(shí)3分鐘，得知此事的我是十分驚訝，買保險(xiǎn)竟然還可以那么迅速，你確定看清楚了條款了，是不是只看到了保障內(nèi)容，沒(méi)看具體要求。

各位朋友，健康告知一定要認(rèn)真看！健康告知一定要誠(chéng)實(shí)！因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司有兩個(gè)神奇的部門：核保部和核賠部。核保部，在你投保的時(shí)候，審查你是否符合投保條件；核賠部，在你今后理賠的時(shí)候，審核你是否符合理賠條件。

常見(jiàn)的一些未如實(shí)告知情況①壽險(xiǎn)：職業(yè)或健康狀況沒(méi)有如實(shí)告知。②重疾險(xiǎn)：隱瞞已患疾病、近幾年住院史等。③意外險(xiǎn)：高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)摔傷或身故以及職業(yè)錯(cuò)填，例如明明是貨車司機(jī)，職業(yè)卻選擇了內(nèi)勤人員。④車險(xiǎn)：車主隱瞞出險(xiǎn)實(shí)際原因，串通事故方一起騙保。

四、危險(xiǎn)程度顯著增加未及時(shí)通知

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第五十二條規(guī)定：

因被保險(xiǎn)人未履行通知義務(wù)，由于保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任。

比如趙小姐原來(lái)是辦公室小白領(lǐng)一枚，投保某意外險(xiǎn)后，突然轉(zhuǎn)行從事高空作業(yè)這類危險(xiǎn)職業(yè)，如果沒(méi)有及時(shí)告知保險(xiǎn)公司，一旦發(fā)生事故，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。

只要符合保單條規(guī)都會(huì)理賠的。

一般來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司對(duì)待“拒賠”都是比較謹(jǐn)慎的，“拒賠”給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的是客戶不再信任，甚至給公司品牌形象帶來(lái)負(fù)面影響，同時(shí)也會(huì)讓保險(xiǎn)代理人感到失望，展業(yè)信心下降。但為了控制公司運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在以下幾種情況不得不作出拒賠的決定：

1、客戶投保時(shí)存在故意或重大過(guò)失隱瞞既往病史或健康狀況，而這種因素如果足以影響公司承保的話，客戶出險(xiǎn)時(shí)將會(huì)面臨拒賠的可能。所以，作為客戶在投保時(shí)應(yīng)如實(shí)告知是應(yīng)盡的義務(wù)，保險(xiǎn)代理人也應(yīng)該引導(dǎo)客戶如實(shí)告知，切勿抱有僥幸心理。

2、保險(xiǎn)條款的責(zé)任免除范圍；這是在保險(xiǎn)條款中有明確規(guī)定的，如投保人對(duì)被保險(xiǎn)人的故意殺害或故意傷害，自殺自傷，被保險(xiǎn)人吸毒、無(wú)證駕駛、醉駕等犯罪違法行為，遺傳性疾病或先天性畸形，被保險(xiǎn)人從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或高危職業(yè)等免責(zé)事項(xiàng)。一名合格的保險(xiǎn)代理人，在投保時(shí)應(yīng)將這些免責(zé)內(nèi)容詳細(xì)展示給客戶，讓客戶知曉。

3、在保險(xiǎn)公司非定點(diǎn)醫(yī)院、認(rèn)可醫(yī)院就醫(yī)或檢查確診。保險(xiǎn)公司定點(diǎn)認(rèn)可醫(yī)院一般是指二級(jí)及以上非盈利性公立醫(yī)院、二級(jí)及以上社保定點(diǎn)醫(yī)院或本公司認(rèn)可的其他醫(yī)院。因?yàn)楝F(xiàn)在一些私立醫(yī)院（如莆田系醫(yī)院）往往存在治療不規(guī)范，收費(fèi)較亂的現(xiàn)象，為控制賠付金額，保險(xiǎn)公司往往會(huì)要求客戶前往認(rèn)可的公立醫(yī)院治療，否則不予理賠。另外，需注意的是除非保險(xiǎn)條款有明確注明，在港澳臺(tái)或境外醫(yī)院就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，也很有可能會(huì)拒賠。

4、不在有效保障期內(nèi)，如保單已經(jīng)失效或者退保終止，自然是無(wú)法申請(qǐng)理賠的，所以要記得及時(shí)繳費(fèi)，不要輕易退保。

5、不在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，如購(gòu)買的是意外醫(yī)療險(xiǎn)，卻是因?yàn)榧膊∽≡?，則不能申請(qǐng)賠付。

6、等待期出險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司的住院醫(yī)療險(xiǎn)一般都有1-2月的等待期，用來(lái)防止逆選擇投保，如果在等待期內(nèi)出險(xiǎn)是不能賠付的。

一般來(lái)說(shuō)，符合保單的賠償范圍的話，都要賠的。
如果保險(xiǎn)公司不賠錢的話，你可以通過(guò)下面的幾種方法來(lái)投訴他們。

1、向保險(xiǎn)公司投訴。

如果理賠專員不友好、不配合導(dǎo)致理賠時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，溝通無(wú)效后可以打全國(guó)客服電話投訴，投訴后當(dāng)?shù)氐睦碣r部門一般都會(huì)優(yōu)先處理。

2、向保監(jiān)會(huì)投訴。

“信、訪、電、網(wǎng)”四個(gè)渠道供你選擇

“信”：郵寄投訴材料給保監(jiān)會(huì)或當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局，各級(jí)保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)的通訊地址可在其官方網(wǎng)站查詢。

“訪”：可以直接到保監(jiān)會(huì)及其派出機(jī)構(gòu)指定的信訪接待場(chǎng)所當(dāng)面投訴。

“電”：指撥打保監(jiān)會(huì)專門開通的“12378”保險(xiǎn)消費(fèi)維權(quán)投訴熱線提出投訴，一般投訴熱線收到投訴都會(huì)重視并優(yōu)先處理，無(wú)理取鬧的除外。

“網(wǎng)”：可以在保監(jiān)會(huì)、或者你當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局官網(wǎng)的信訪投訴欄目提出投訴。

拒賠的話，可能是不在保障范圍內(nèi)。

1、 事故不在保障范圍。

買保險(xiǎn)時(shí)，要詳細(xì)弄清這款產(chǎn)品保障什么、不保障什么。比如我們常見(jiàn)的車輛交強(qiáng)險(xiǎn)，是對(duì)他人的人身財(cái)產(chǎn)損失進(jìn)行賠付的，你拿著保單去要求理賠自己車輛損失，保險(xiǎn)公司當(dāng)然拒賠。

2、事故屬于除外責(zé)任。

保險(xiǎn)合同中規(guī)定的在某些特定的災(zāi)害、事故及損失范圍下，保險(xiǎn)人不負(fù)賠償損失或給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。通俗來(lái)說(shuō)，除外責(zé)任是——發(fā)生了這些災(zāi)害或事故，保險(xiǎn)公司不予賠付。《保險(xiǎn)法》第十七規(guī)定：“訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”。投保人請(qǐng)注意，對(duì)于責(zé)任免除，保險(xiǎn)公司必須向投保人“提示和明確說(shuō)明”！

3、未盡如實(shí)告知義務(wù)。投保的時(shí)候如果沒(méi)有盡到如實(shí)告知義務(wù)，抱著僥幸心理投保，即使通過(guò)了核保，也難以通過(guò)核賠，結(jié)果可能被拒絕理賠，白白損失交納的保費(fèi)！

常見(jiàn)的一些未如實(shí)告知情況：

*壽險(xiǎn)：職業(yè)或健康狀況沒(méi)有如實(shí)告知。

*重疾險(xiǎn)：隱瞞已患疾病、近幾年住院史等。

*意外險(xiǎn)：高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)摔傷或身故以及職業(yè)錯(cuò)填，例如明明是貨車司機(jī)，職業(yè)卻選擇了內(nèi)勤人員。

*車險(xiǎn)：車主隱瞞出險(xiǎn)實(shí)際原因，串通事故方一起騙保。

4、危險(xiǎn)程度顯著增加未及時(shí)通知。

根據(jù)《保險(xiǎn)法》第五十二條規(guī)定：“因被保險(xiǎn)人未履行通知義務(wù)，由于保險(xiǎn)標(biāo)的危險(xiǎn)程度增加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)責(zé)任”。

比如某私家車原來(lái)以家用投保車險(xiǎn)，后來(lái)車主將車輛用于“滴滴”網(wǎng)約車，如果沒(méi)有及時(shí)告知保險(xiǎn)公司，一旦網(wǎng)約車承運(yùn)中發(fā)生事故，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。